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胆汁才会反流入胰管并进入胰腺组织,3.营养支持重症胰腺炎患者尤为重要

男性,40岁,急性水肿性胰腺炎。1.监护如有条件应转入重症监护病房。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。2.维持水、电解质平衡,保持血容量应积极补充液体及电解质(钾、钠、钙、镁等离子),维持有效血容量。重症患者常有休克,应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。3.营养支持重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养;如无肠梗阻,应尽早进行空肠插管,过渡到肠内营养。营养支持可增强肠道黏膜屏障,防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用,可加用。4.抗菌药物重症胰腺炎常

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汤晴,战略支援部队特色医学中心,药学部

一般我们经常关注的问题都是一些胃痛、脂肪肝、胆结石、肾结石甚至是心脑血管等问题,但其实急性胰腺炎也是其中一个很严重但是却没有被重视起来的问题,胰腺的器官不同于其他器官,你换一个或者切除一部分还能生存,胰腺一旦发起脾气来可不得了,一不小心就可能被送进重症监护室,稍有不慎,还可“命悬胰腺”,死亡率是很高的,并且无可替代。那么胰腺对于人体究竟多重要?急性胰腺炎如何形成的?

医研部医学科普中心 编辑

什么是胰腺炎?

当营养素的供给成为临床治疗手段时,我们称为临床营养支持(clinical
nutrition
support),也称临床营养。营养支持成为临床治疗的一部分,甚至某些疾病的有效治疗方法。

澳门大赌场下载,胰腺是人体第二大消化腺体,是消化作用最强的器官。它所分泌的胰液是人体最重要的消化液。在正常情况下,胰液在其腺体组织中含有不活动即无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠,由于十二指肠内有胆汁存在,加上十二指肠壁粘膜分泌一种肠激酶,在二者的作用下,胰酶原开始转变成活性很强的消化酶。如果流出道受阻,排泄不畅,即可引起胰腺炎。

营养支持依据患者营养状态而进行,营养状态会因为机体对体内外各种不利的环境进行相应的调节而发生改变。疾病的侵袭或外界不利因素的影响可使患者处于异常代谢状态,导致营养状态发生改变,出现营养风险或营养不良。因而导致患者对相应治疗的耐受能力下降,影响机体的恢复,最终可能影响疾病的预后。因此正确评估和评价患者营养状态,对发生不同程度营养状态改变的患者进行有针对性的处理,避免和纠正营养不良,能使患者较顺利地耐受相应的治疗以及促进机体的恢复。

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  1. 澳门各大赌场网址大全,十大老品牌网赌网站,临床营养支持的分类

在正常情况下,族管和胆管虽然都经过一条通道流入十工指肠,但由于胰管内的压力高于胆管内的压力,胆汁不会反流入胰管内。只有当奥狄氏括约肌痉挛或胆管内压力升高,如结石,肿瘤阻塞,胆汁才会反流入胰管并进入胰腺组织,此时,胆汁内所含的卵磷脂被胰液内所含的卵磷脂酶A分解为溶血卵磷脂,可对胰腺产生毒害作用。或者胆道感染时,细菌可释放出激酶将胰酶激活,同样可变成能损害和溶解胰腺组织的活性物质。这些物质将胰液中所含的胰酶原转化成胰蛋白酶,此酶消化活性强,渗透入胰腺组织引起自身消化,亦可引起胰腺炎。

澳门大赌场app,肠内营养(enteral nutrition,
EN):是指对于不能耐受正常膳食的患者,经胃肠道供给只需要化学性消化或不需要消化、由中小分子营养素组成的营养液提供营养素的方法。

为什么会得急性胰腺炎?

正规赌钱的十大app,肠内营养可以避免肠粘膜发生萎缩,维持胃肠道正常的生理结构和功能,保护肠道黏膜屏蔽功能,同时也可以保护胰-胆系统的功能。在一定程度上对营养素的利用更有效,与肠外营养相比,具有副作用小、更接近正常生理状态等特点,更少引起感染和代谢性的并发症,且比肠外营养使用更方便、更经济。

胆石

十大博彩官网,按照支持途径可分为:口服营养和管饲营养;按照输注方法可分为:推注、重力滴注及泵注;按照输注时间可分为:一次性、间歇性和持续性输注。

胆石可引起壶腹部机械性梗阻。尚不清楚胆石通过诱导胰腺炎的机制。目前已提出两个因素可能为胆源性胰腺炎的触发事件:一个是胆石通过时壶腹部暂时性梗阻导致胆汁反流进入胰管,另一个是结石或水肿引起的壶腹部梗阻。

肠外营养(parenteral nutrition,
PN)是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者,通过肠道外通路输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素,提供能量,纠正或预防营养不良,改善营养状态,并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。

酒精

通常采用外周或中央静脉直接输注到血液。

长期以来,酒精被认为是急性胰腺炎最常见的原因之一,酒精对胰腺的影响是剂量相关的:一个人喝的酒越多,风险就越大。大约10%的长期酗酒者发生临床上急性的胰腺炎发作,在美国,大约30%的急性胰腺炎病例是由酒精引起的。胰腺损伤的确切机制、影响酗酒者发生胰腺炎的遗传和环境因素及只有小部分酗酒者发生胰腺炎的原因尚不清楚。

  1. 临床应用原则

吸烟

临床应用时,一般应遵循”当胃肠道有功能时,应首先采用肠内营养”的原则,以利于有效且显著地改善患者的营养状态和免疫功能;

正规赌博十大app排名,在过去的很长一段时间里,吸烟都被认为是饮酒者急性胰腺炎的一个危险因素。而最近的一些研究则强调,吸烟是急性和慢性胰腺炎的独立危险因素,其机制尚不清楚。

网赌app平台,一般不主张肠外营养液中加入其他药物。目前有报道关于各种药物对肠外营养制剂的配伍禁忌,但尚不成熟,工作中应尽量避免混合使用。

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高甘油三脂血症

  1. 肠道营养的适应证及禁忌证

血清甘油三酯浓度高于1000mg/dL可诱发急性胰腺炎发作,但是尚不清楚这种情况下炎症的发病机制。1%-4%的急性胰腺炎病例可能是由高甘油三酯血症引起的。

肠内营养的适应证

高甘油三酯血症的获得性原因包括肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退症、妊娠、雌激素或他莫昔芬治疗、糖皮质激素过量、肾病综合征和β受体阻滞剂等。

进食量不足:⑴经口进食困难:由炎症、手术、神经系统疾病、肿瘤等引起的咀嚼/吞咽障碍,或由严重恶心、呕吐、神经性厌食等引起的无法正常进食。⑵经口进食量不能满足营养需要:因疾病导致营养素需要量增加,但进食量不足,如大面积烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢等。消化吸收障碍:肠内营养有利于肠道的代偿性增生与适应,可以防止肠道黏膜萎缩、改善肠粘膜屏障功能、防止菌群移位。即使消化道存在结构或功能上的病变,如炎症性肠病、短肠综合征、肠瘘、吸收不良综合征、胃瘫、急性胰腺炎恢复期、肝病等,也可以通过选择合理的途径来给部分有功能的肠道提供营养支持。肠内营养也适用于结直肠手术的术前肠道准备及术后营养支持。

侵入性操作后

其他:其他可引起营养风险或常伴营养不良得到病症,如肿瘤放/化疗、慢性肾衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心功能衰竭等。凡是预计短期内经口进食量无法满足目标需要量者,只要肠道能够耐受,都应该首选肠内营养支持。肠内营养还可以作为肠外营养的补充或向正常饮食的过渡。

在接受ERCP(内镜下逆行胰胆管造影)的患者中,有35%-70%发生无症状性高淀粉酶血症。若高淀粉酶血症伴有严重的持续性上腹部疼痛,则一般可诊断为ERCP术后胰腺炎。

肠内营养的禁忌证

全球网赌十大平台,除了上诉因素外,
高钙血症、基因突变、药物、妊娠、感染、创伤等因素都可能成为急性胰腺炎的病因。

肠内营养的绝对禁忌证是肠道完全性梗阻。下列情况不宜应用肠内营养:重症胰腺炎急性期。严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道活动性出血且出血量大、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎。小肠广泛切除4~6周以内。年龄小于3个月的婴儿。完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的患者。

急性胰腺炎的病理变化一般分为两型

下列情况应慎用肠内营养支持:严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者。小肠缺乏足够吸收面积的肠瘘患者。严重代谢紊乱的患者。

1.急性水肿型

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大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊,质脆,病变累及部分或整个胰腺,胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎症细胞浸润,可见散在的点状脂肪坏死,无明显胰实质坏死和出血。

  1. 肠外营养的适应证及禁忌证

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肠外营养的适应证:由于以下情况无法进食或通过消化道吸收营养物质:广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重呕吐、严重腹泻、顽固性呕吐等;接受大剂量放、化疗的营养不良患者;进行骨髓移植患者;无法进行或不能耐受EN的重症胰腺炎患者;

2.急性坏死型

消化道功能障碍引起的严重营养不良患者;营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者;

大体上表现为红褐色或灰褐色,并有新鲜出血区,分叶结构消失。有较大范围的脂肪坏死灶,散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜,称为钙皂斑。病程较长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死,细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。

严重分解代谢状态下患者(如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等),肠功能在5~7天内不能恢复或无法利用其胃肠道的患者。

由于胰液外溢和血管损害,部分病例可有化学性腹水、胸水和心包积液,并易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合征时可出现肺水肿、肺出血和肺透明膜形成,也可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血等病理变化。

肠外营养的禁忌证:在患者生命指征不稳定的情况下,如有严重的呼吸、循环功能衰竭、严重的水、电解质代谢紊乱,不宜进行营养支持,包括肠外营养和肠内营养。

急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生。部分患者无诱因可查。其临床表现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时。

下列情况应慎用肠外营养:无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者;胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者:对接受肠外营养支持的患者,应注意胃肠道功能的恢复情况,及时由肠外营养过渡到肠内营养;患者一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于5日者;需急诊手术者,术前不宜强行PN治疗;预计发生PN并发症的风险大于其可能带来的益处的;心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间;脑死亡或临终或不可逆昏迷。

急性胰腺炎有哪些症状?

1.腹痛

为急性胰腺炎的主要表现,而且常常是首发症状。常在饱食或酒后突然发生,腹痛部分多在中上腹,轻重不一,可为钝痛、刀割样痛或绞痛,持续性阵发性加剧,可向腰背部放射,取弯腰屈曲位时疼痛可以减轻,一般的胃肠解痉药不能缓解,进食后疼痛加剧。水肿型胰腺炎3~5天后疼痛可缓解,出血坏死性胰腺炎持续时间较长,当渗出液扩散至腹腔时则出现全腹痛。

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2.发热

大多数患者有中度以上发热,一般持续3~5天后会逐渐恢复正常。如果发热持续时间超过1周并且白细胞也升高时,可能是出现了一些炎症,如胆道炎症、胰腺脓肿。

3.恶心、呕吐及腹胀

多数患者在发病后,会出现恶心、呕吐,开始时较频繁,以后逐渐减少,严重时可呕出胆汁。经常还伴有腹胀。

4.水、电解质平衡紊乱

频繁呕吐的患者在液体补充不足的情况下,可能出现脱水,同时还可以伴有血中钾、镁、钙离子的降低,从而出现一系列相应的症状。

5.低血压和休克

大量呕吐等原因可使全身循环血容量不足,而胰腺坏死的同时还会释放一种称为心肌抑制因子的物质而使心肌收缩不良,这种情况下,患者可能出现休克甚至突然死亡。

除了上面说到的一些表现,一些重症急性胰腺炎患者由于腹痛剧烈而表现出痛苦的表情,用手触摸其腹部可以感觉到腹部肌肉变硬,稍用力按压疼痛加剧,待疼痛稍缓解或者稳定后如果将手迅速抬起疼痛更加明显,这种情况也称为“反跳痛”。此外,在一些患者的两侧腰部还可以看到皮肤变成暗灰蓝色,这时称为Grey-Turner征,或者脐周皮肤变成青紫色,称Cullen征。

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急性胰腺炎不及时诊治或会致命

一般情况下,查血清淀粉酶超过500个单位,便可诊断为急性胰腺炎。此时进行紧急抢救,患者康复的希望较大。如果贻误时机,发展为坏死出血型胰腺炎,高烧持续不退,出现烦躁不安、腹部和腰部大片淤斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快,患者极有可能出现休克或猝死。

另外,老人胰腺炎症状不典型需引起注意。老年人发生急性胰腺炎时,往往发病较急,病情进展快,如不及时治疗,常有生命危险。不过,有个别年老体弱者,敏感程度较低,腹痛可能不明显,甚至无腹痛或仅有胰区压痛,这在临床上称为“无痛性急性胰腺炎”,这种情况容易造成误诊漏诊。

如何治疗急性胰腺炎?

1.禁食;

2.胃肠减压:必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压,适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者;

3.静脉输液,积极补足血容量,维持水电解质和酸碱平衡,注意维持热能供应;

4.止痛:腹痛剧烈者可予哌替啶;

5.抗生素:由于急性胰腺炎是属化学性炎症,抗生素并非必要;然而,我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关,故临床上习惯应用;如疑合并感染,则必须使用;

6.抑酸治疗:临床习惯应用 H2
受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药,认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌,兼有预防应激性溃疡的作用。

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重症胰腺炎必须采取综合性措施,积极抢救治疗,除上述治疗措施还应:

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内科治疗

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1.监护

如有条件应转入重症监护病房。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。

2.维持水、电解质平衡,保持血容量

应积极补充液体及电解质(钾、钠、钙、镁等离子),维持有效血容量。重症患者常有休克,应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。

3.营养支持

重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养;如无肠梗阻,应尽早进行空肠插管,过渡到肠内营养。营养支持可增强肠道黏膜屏障,防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用,可加用。

4.抗菌药物

重症胰腺炎常规使用抗生素,有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗生素选用应考虑:对肠道移位细菌(大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等)敏感,且对胰腺有较好渗透性的抗生素。以喹诺酮类或亚胺培南为佳,并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。病程后期应密切注意真菌感染,必要时行经验性抗真菌治疗,并进行血液及体液标本真菌培养。

5.减少胰液分泌

生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌,抑制胰酶合成的作用。虽疗效尚未最后确定,但目前国内学者多推荐尽早使用。生长抑素(somatostatin)剂量为
250 μg/h;生长抑素的类似物奥曲肽为 25~50 μg/h,持续静脉滴注,疗程 3~7
天。

内镜下Oddi括约肌切开术

适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行 Oddi
括约肌切开术及放置鼻胆管引流。

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外科治疗

1.腹腔灌洗

通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等,减少这些物质进入血循环后对全身脏器损害。

2.手术

手术适应证有:

a. 胰腺坏死合并感染:在严密监测下考虑手术治疗,行坏死组织清除及引流术。

b. 胰腺脓肿:可选择手术引流或经皮穿刺引流。

c. 胰腺假性囊肿:视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗。

d. 胆道梗阻或感染:无条件进行 EST 时予手术解除梗阻。

e. 诊断未明确,疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。

急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。轻症常在一周内恢复,不留后遗症。重症病情凶险,预后差,病死率在
20%~40%。经积极抢救幸免于死者,多遗留不同程度的胰功能不全,极少数演变为慢性胰腺炎。

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如何预防急性胰腺炎?

1.把住嘴馋关

很多人在饭局和应酬时,往往控制不了自己,吃得多喝得多,高脂肪、高蛋白的食物加上酒精的刺激,促使胰腺急速大量分泌,导致胰液泛滥成灾的原因。所以,应坚持饮食清淡,讲究少而精;少量饮酒;多吃蔬菜、水果,少吃油腻食物。

2.治疗胆石症

在我国,急性胰腺炎多半伴随有胆道系统的疾患,特别是胆石症。由于许多人的胆结石无症状,体检时才发现。因此,中老年人应定期体检,做一下肝胆B超检查。如果发现胆结石或以往有胆道系统的病史,都应该及早治疗。去除潜在的危险因素,可以有效地减少胰腺炎的发生。

3.防范胰损伤

胰腺外伤也是引起胰腺炎的原因之一。尽管胰腺在上腹深部腹膜后位,似乎不太容易受伤,但因它横过脊柱,在腹部受到正面打击时,外力与其后面脊柱的夹击作用,同样可以损伤胰腺。受损胰腺局部损伤渗出,激活胰液而引发胰腺炎。所以,运动、劳作时都要注意保护腹部,免受撞击等损伤。

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